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22例肉芽肿性乳腺炎诊疗体会
摘 要：目的 探讨肉芽肿性乳腺炎的手术治疗疗效.方法 回顾2014 年至2017 年我科治疗的22 例肉芽肿性乳腺炎,在穿刺明确诊断后,口服类固醇激素基础上行手术治疗.结果 22 例患者中手术19 例,18 例术后恢复良好,1 例术后复发,其余口服中药治疗患者,效果一般.结论 肉芽肿性乳腺炎患者早期明确诊断后,口服类固醇激素使病变缩小后行手术治疗,效果良好,远期复发几率低.
关键词：肉芽肿性乳腺炎,穿刺活检,类固醇激素,手术
肉芽肿性乳腺炎是临床较少见的非哺乳期乳腺炎,近年来呈明显增多趋势.临床特征是育龄经产妇出现乳腺肿块,很快脓肿形成,后期形成窦道等,治疗困难,如治疗不当,此病长期不愈,进而出现变形或毁形,甚至无法避免切除.本院自2014 年至2017年治疗了22例肉芽肿性乳腺炎,现总结如下.
1 资料和方法
1.1 一般资料
本院自2014年至2017年治疗了22例肉芽肿性乳腺炎患者,均为女性,年龄28 ～36岁,平均年龄31.6 岁.均有哺乳史者,病程１-9 个月,均无长期口服利培酮类抗精神病药物病史.
1.2 临床表现及辅助检查
所有病人主诉均为发现肿物就诊,均为单侧肿物,多数在乳腺外周部位,有2例在边缘,病灶在2-7cm大小,边界不清,有7例肿物表面皮肤略红,15例伴轻微疼痛,均无寒战、发热,均未发现下肢结节性红斑.所有病人均行乳腺B超检查,有12例回报为低回声肿块,有10例为混合性肿块,可见脓腔；行乳腺钼靶回报为BIRADS 4a 16例,BIRADS 4b 6例.所有患者血常规检查均正常,有9例患者C-反应蛋白增高,血清泌乳素均正常.有7例患者行脓液细菌培养均未见细菌生长,也未查到分枝杆菌.常规查肝肾功能.
1.3 治疗及疗效
所有患者入院后均行穿刺活检,病理回报为肉芽肿性乳腺炎.10例合并脓肿的行脓腔反复穿刺引流,14例行抗菌素治疗（喹诺酮类+头孢类）治疗一周.脓肿控制后,所有病人口服类固醇激素治疗,我们使用的是甲泼尼龙片（0.5mg/kg/d）,口服2-3周病灶缩小后开始减量,每周减一片,待病灶缩小到4cm以下行手术治疗.手术后继续口服甲泼尼龙片,减量到4mg时维持一月.本组22例患者中有19例口服激素治疗,病灶缩小到4cm以下后行手术治疗；有3例激素治疗无效,改服中药治疗.
本组患者中,手术19例,术后随诊6-12月,有1例在术后7个月后复发,患者拒绝2次手术,口服中药治疗.口服中药治疗者平均服药在半年左右,有2例病灶消失,有2例效果不佳失联.
2 讨论
肉芽肿性乳腺炎（GM）,1972年由Ｋessler等［１］最先报道. 是以肉芽肿性乳腺小叶炎症为特征,为非干酪性肉芽肿,局限于乳腺小叶内,病变内无微生物病原菌[2].目前具体病因不明,多数专家倾向于是一类自身免疫相关的疾病,其发生还与泌乳、感染因素相关[3],考虑系残存乳汁诱发的自身免疫性炎症,属于Ⅳ型迟发型超敏反应.研究发现,高水平的泌乳素引起乳汁分泌至腺泡,但因缺乏后叶催产素,不能使乳汁从乳腺小叶排入输乳管,从而引起乳汁在小叶内的淤积,使脂质类物质分解的产物在小叶局部发生超敏反应和免疫反应,形成小叶肉芽肿炎症[4].
肉芽肿性乳腺炎患者平均年龄在30岁左右,孩子多在2-3岁,病程多在2-3个月.肉芽肿性乳腺炎的肿块90%始发于的周边地区,其病灶多发散在,可相互融合,切面上彼此不通,但地道式蔓延很远,沿皮下脂肪管道式蔓延,引发多出小脓肿和窦道.其早期临床表现多为外周肿块,短期内病灶迅速增大,后期合并棒状杆菌感染时可形成脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道.
目前根据临床表现及治疗效果等将肉芽肿性乳腺炎分为肿块型、脓肿型、难治性三类.肿块型多见于GM的早期,占GM的38-43%；脓肿型占22-27%.目前对于该疾病的治疗意见不统一,多数以手术治疗为主,单纯手术治疗后复发率接近20-30%,单纯激素治疗后复发率在23-30%,而激素配合手术治疗,复发率在0-6.7%[5].对于肿块型患者,多建议先用类固醇激素,使病灶缩小后行手术治疗；对于脓肿型,不伴棒状杆菌感染的,早期穿刺引流控制感染后配合激素治疗,然后择期手术治疗；对于伴棒状杆菌感染的,需根据药敏结果应用抗菌素治疗,如一般抗菌素治疗无效,可选用抗分枝杆菌三联药物治疗6-12个月,不主张行脓肿切开引流,易造成脓肿扩散或反复的发作,经久不愈引起毁损.
本组患者中以肿块型为主,有10例脓肿型患者,先期行脓肿穿刺后,脓腔缩小后按肿块型口服激素治疗.14例手术患者的手术切口选择肿块表面轮辐状弧形切口,如病变在区可以考虑行区弧形切口外延梭形切口,术中一定要将炎性组织全部切除,术中我们发现多数病灶内可见多发、散在的微小脓肿及干酪样乳汁.廖华[6]等建议将有炎性反应的皮肤和窦道连同整个含病变的导管系统及病灶周围1cm左右的正常乳腺完整切除,以免病灶残留导致复发.术后保持良好引流,同时继续口服激素维持治疗并逐渐减量维持.
对于肉芽肿性乳腺炎,一旦穿刺确诊,早期的激素治疗最为关键,能控制病变的发展,缩小病灶,为手术创造机会.手术是治疗的基础,根据我们临床观察,单纯激素治疗,停药后复发几率较大；口服中药治疗及口服抗分枝杆菌三联药物治疗,疗程较长,且疗效不确切,患者大多无法坚持完成治疗,不利于疾病的控制.
参考文献：
[1]Kessler E,wolloch Ｙ．Ｇranulomatuos mastitis：a lesionclinically simulating carcinoma［Ｊ］．Am J Clin Pathol,1972,58（6）：642-646
[2]王琼.34 例非哺乳期乳腺炎的治疗. 中华乳腺病杂志,2012,6（4）：447-451
[3]中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治组.非哺乳期乳腺炎诊治专家共识.中国实用外科杂志.2016,36（7）：755-758
[4]孔令伟,马祥君,高海凤. 浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治.中华乳腺病杂志,2008,2（1）：103-106
[5]王颀,杨剑敏,于海静.肉芽肿性乳腺炎的诊断与处理.中国实用外科杂志,2016；36（70）：734-738
[6]廖华,丁波泥,李小华.肉芽肿性乳腺炎25 例临床分析.中华乳腺病杂志；（电子版）,2016,10（1）：57-58
体会论文范文结:
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