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卡特治癌是精准治疗吗？
向 阳
2015年8月20日,美国前总统詹姆斯·厄尔·卡特,习惯称吉米·卡特对外宣布,他得了一种致命的癌症——黑素瘤,病灶最早在其肝脏被发现,后来又转移到了大脑.随后,卡特接受了手术、放疗和一种新型免疫治疗.
仅仅过了4个月,2015年12月6日,卡特像往常一样在佐治亚州一座教堂里教授主日学,并在课堂上透露了一个好消息：他成功战胜了癌症.卡特说：“我最近一次脑部磁共振成像(MRI)检查既没有发现原有癌症病灶的任何迹象,也未检测出任何新病灶.不过,我将继续接受每隔三周一次的Pembrolizumab(商品名Keytruda)免疫治疗.” 卡特的癌症是否治好了,他采用了什么疗法,是否与癌症的精准疗法有关,这些问题都是人们非常关注的.
卡特的身份和年龄惹关注
2015年,美国前总统卡特已经91岁了,在这种高龄患癌,而且在短短4个月就取得治愈的疗效,实在让人感到惊奇.但是,卡特的癌症是否被完全治好了,需要等待以后的再次检查,以确认没有癌细胞转移后才能定论.不过,人们关注卡特更多的是他的身份和高龄.
吉米·卡特1924年10月1日生于美国佐治亚州普兰斯.1974年,卡特任党全国委员会议员竞选委员会主席．宣布竞选总统,获得党提名.1976年,经过艰苦的竞选战,卡特以微弱优势击败福特总统,出任美国第39任总统,任期为1977～1981年.
现年91岁的卡特是美国目前在世第二年长的前总统,在其任期内,中美两国正式建立了外交关系,因此卡特被誉为“中美关系领路人”.卸任总统后,卡特致力于促进世界和平、人权和公共健康,由此获得2002年诺贝尔和平奖.
从时间来看,卡特是2015年5月发现了肝癌的,等了几个月才于2015年8月做手术切除肝脏肿瘤.在手术中,医生发现卡特的癌细胞已从肝脏转移到脑部,脑部显示有4处黑素瘤的转移.脑中的4个瘤块都约有2毫米大小.8月20日,卡特在新闻发布会上公开宣布自己已确诊罹患晚期黑素瘤.随着疗程的推进,医生可能在他身体其他部位发现癌细胞.
由于各种原因,如年龄,以及黑素瘤的难治,卡特自认为被诊断癌细胞扩散至大脑后,已经接近生命尽头,“只有几周的存活时间了”.但他坦然地称,“我感觉非常好,没有疼痛和衰弱”.卡特说：“我经历了美好的人生,结识了数以千计的朋友,有过激动、挑战和满足的经历……令人惊奇的是,我比我妻子更坦然……我会准备好迎接该来的事情.”
但是,令人吃惊的是,2015年12月6日,卡特发表声明说,医生在给他做完最近一次脑部磁共振扫描后,没有发现此前在他大脑中出现的黑素瘤或新的癌细胞,癌细胞已经消失了.不过,卡特表示还将继续坚持常规免疫治疗.
卡特用了哪些疗法？
对于癌症治疗,迄今能采用的方式有,手术、化疗（药物）、放疗和免疫疗法等.不过,近几年来,由于倡导对癌症进行靶向药物化疗,因此这种靶向药物化疗也被视为精准治疗的组成部分.不过,癌症的精准治疗更多的是指,查明每个特定患者的基因组后进行的针对性治疗.
综合起来看,卡特的治癌采用了至少三种方式,手术、放疗和免疫疗法.因为,卡特在接受肝部肿瘤切除后又进行了放射治疗和免疫治疗.所谓免疫疗法是,服用药物以刺激机体产生更多的T细胞来杀灭癌细胞.免疫疗法与药物化疗的区别在于,前者是增强机体自身的免疫系统来攻击癌细胞,后者则是采用对细胞有毒杀作用的化学物质来直接杀灭癌细胞,因此副作用比较大,例如,也会造成对健康细胞同样的毒杀.
卡特服用的免疫药物是Keytruda,2014年9月4日被美国食品和药物监督管理局(FDA)授权加速批准,可特异性地针对其他药物治疗不再有效的晚期或不可切除的黑素瘤.该药的作用机理是充分利用人体自身的免疫系统抗御癌症,一是通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡,二是能使人体增加捕杀癌细胞的T细胞,使这些免疫细胞能识别癌细胞并增强对癌细胞的攻击力.而且,Keytruda具有治疗多种类型肿瘤的潜力,有望实质性改善患者总生存期.
尽管新药Keytruda治疗黑素瘤有效,但也有一些不足.一是该药通常只在不到一半的患者中有效,这也证明千人一药的确不适宜所有癌症和其他疾病的治疗；二是比较昂贵,患者每年需要花费约15万美元.不过,作为PD-1抑制剂的Keytruda对治疗有很多基因突变的肿瘤效果可能最好.
一项小型临床试验发现,Keytruda对晚期癌症病人更有效,特别是患者的肿瘤基因中具有错配修复突变时更有效(DNA错配修复机理的研究成果获得2015年诺贝尔化学奖).因为,Keytruda对患有肺癌和黑素瘤的病人疗效最好,这些癌症通常是基因高度变异产生的后果.
卡特治癌是否为精准医疗？
精准医疗的概念是美国医学界2011年首次提出的,2015年1月20日,美国总统奥巴马又在国情咨文中提出“精准医疗计划”,指出“精准医疗”已经带来一些癌症治疗方式的转变,比如,对于乳腺癌、肺癌、结直肠癌以及黑素瘤和白血病患者而言,基因检测已成为诊疗、预后判断不可或缺的一部分.
基因检测有助于医生选择合适的治疗方案,同时也有助于提示患者疾病风险,进而从整体水平提高患者的生存率.美国国家癌症研究院(NCI)表示,将设计更快更有效的癌症检测手段,以个性化癌症治疗为基础,扩大临床癌症试验,推动癌症治疗的发展.
显然,癌症的精准治疗就是精准医疗的具体体现,这是一种新的治疗技术,可以根据患者的基因、所处环境和生活方式来实施有针对性的治疗.也就是说,今天的癌症治疗已经在向过去的百人一药（化疗）、千人一烧（放疗）和万人一刀（手术）的治疗模式告别.
精准治疗当然要检测每个个体的基因组,尤其要查明是什么基因导致了癌症的发生,又是什么基因对哪些疗法敏感,从而实施针对性的治疗.显然,不只是针对基因,根据每个人所处的环境和生活方式来进行治疗,也属于精准医疗.从这些要素来看,卡特的治癌属于精准治癌,也因此取得了较好的效果.
首先,卡特在进行肝脏手术切除肿瘤后进行了放射疗法,即针对转移到脑部的肿瘤进行放疗,但这种放射疗法是靶向疗法,专门针对癌细胞,而不伤及正常细胞.
同时,卡特使用的药物是免疫疗法药物,既是对靶向放疗疗效的巩固,也针对老年人年老体衰的特点,副作用较小.另外,医生对卡特使用免疫药物Keytruda也是有针对性的,因为卡特患的是黑素瘤,这种肿瘤的瘤细胞会关闭免疫细胞的免疫应答,从而让免疫T细胞等不能识别肿瘤细胞进行攻击,但Keytruda这类药物可以干扰黑素瘤细胞的这种逃逸机制,从而让免疫系统发挥其正常攻击癌细胞的功能.
另外,尽管卡特治癌的详情并没有透露,但显然医生是为他检测了基因组的.因为,卡特家族有癌症遗传基因.卡特的父亲和3个兄弟姐妹都因胰腺癌去世,卡特的母亲也患有胰腺癌、．乳腺癌和骨癌.卡特曾接受了胰腺癌检测,没有发现癌细胞.这种检测当然要通过基因组检测来预判卡特是否患胰腺癌.而在对卡特的黑素瘤进行治疗时,也会对其基因组进行检测.
所有这些情况都表明,卡特治癌确实是采用了精准治癌的方式,才获得了较好的疗效.不过,卡特本人良好的生活方式和心理状态也是其战胜癌症的积极因素.卡特在90岁高龄时仍然身强体健,精神矍铄,是同龄人中身体相当好的,这要归功于他几十年来始终坚持良好的生活方式和爱惜自己的身体.
普通人也可以精准治癌
2015年3月27日,全球肿瘤医生网宣布,中国国内第一个癌症精准治疗平台正式启动,可以为中国癌症患者提供精准治疗服务.
癌症精准治疗的具体过程是,当有人被诊断得了癌症,医生会提取一小块肿瘤样本,对其中细胞的基因进行测序.医生一般是检测部分基因来找到促使癌细胞生长的突变,但有时也会对患者的全部基因组进行测序以便更好地找出癌症发病的根源.
找到癌症发生的突变基因后,医生就可以对症下药,只杀死含有致癌突变基因的细胞.这种方法只对特定癌细胞进行精准治疗.由此,会减少病人副作用,让病人处于良好的身体和精神状态,康复得也更快.当然,根据病人个体情况进行的个性治疗也是精准治癌的重要组成部分；例如对卡特的手术加免疫疗法.
不过,在基因和基因组检测基础上的癌症精准治疗目前还有很多问题,尚做不到完全精准,因为癌细胞有很多种变异方式,有时很难确定是哪种和哪些基因突变导致了癌症.现在,研究人员只能识别出50多种致癌基因突变.但研究结果表明,致癌突变基因可达数百上千种,现在研究人员还无法全部找到它们.这就意味着有时肿瘤基因测试结果显示不出致癌的突变.就算找到了致癌突变,有时医生也无法对症下药,因为针对该突变的药物还没有研发出来.
另一方面,癌症精准治疗的基础是基因检测公司的分析技术和大数据分析能力,既要为癌症患者提供准确的基因分析,也要提供循证治疗的依据,以及为临床医生提供靶向药物和临床试验信息.同时,在基因检测公司的数据分析基础上实施癌症精准治疗必须有临床肿瘤学家通过分析患者基因检测数据和病历资料,最后给出精确的个体化治疗方案,因此临床肿瘤医生是癌症精准治疗的关键因素.
由于有这些方面的问题,癌症的精准治疗现在只是一种方向,要达到成熟,还需要时间.不过,卡特治癌的实践已经证明,未来根据每个人特点的个性化精准治疗将是有效治愈癌症的出路.
【责任编辑】张田勘
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