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长期照护保险蹒跚路上未有期
第二届中国老年健康服务促进大会在沪召开
如何认真做好应对人口老龄化,发展老年健康服务事业的顶层设计；如何抓住战略机遇期,主动作为,及时回应涉及老年健康问题的社会关切；如何注意统筹协调,综合施策,进一步发挥研究会各成员单位的职能作用……不久前,黄浦江畔举行的第二届(2016)中国老年健康服务促进大会在上海光大会展中心举行.
这次会议由全国老龄委办公室、国家民政部社会发展司、国家卫生计委家庭司、中国健康促进基金会指导,中国老年保健医院研究会主办,上海现代服务业联合会特别支持,中国老年保健研究会、中国老年保健医学研究会老年健康与转化医学分会、解放军第85医院、上海市健康科技协会共同承办,来自全国养老机构、医院、疗养院、社区、院校、军队干休所等单位的500余名代表与会.大会围绕“构建医养结合新平台,促进健康服务新发展”的主题,设一个主会场和“医养结合与社区养老”、“智慧健康与产品创新”、“健康保险与长期照护”、“转化医学与抗衰养生”四个分论坛.期间,还同时举办了首届中国老年照护骨干培训班.
我国正处于一个前所未有的人口老龄化时代,作为世界上最大的发展中人口大国,今后20年,中国将迎来年均增长近1000万老年人口的银色浪潮.在人口老龄化、高龄化、家庭空巢化和传统养老功能弱化的叠加冲击下,大量空巢、失独、失能老年人健康服务问题,成为千万家庭难以承受之重,并广为社会各界所关注.
这次会议将正视这些问题,加快推进制定应对人口老龄化健康服务的“时间表”和“路线图”,为即将到来的“银潮”打下基础,特别着重研究解决老龄工作最突出的问题,重点关注残疾、失能、高龄和农村留守老人这些特殊群体,围绕老年人医疗、护理、康复和临终关怀等突出问题,做到精准施策、精准发力.这次会议将进一步完善制度、人才和服务体系,推进医养结合发展,加强居家健康服务,拓展医院和养老机构的服务功能,着力推进医疗服务和养老服务相结合.
在开幕式上,老年健康服务“九九关爱”工程正式启动,这是由中国老年保健医学研究会老年健康服务促进会与上海市健康科技协会联合倡议发起,旨在实现“三病有医”、“三失有靠”、“三缺有补”,让惠老工程真正服务老年群众和得到社会认可.该工程联合信息、医疗、养老、护理、康复、保险、产业、科研、教育等九大领域,开展关爱糖尿病、脑卒中、冠心病老人、关爱失能、失智、失独老人、关爱老年心理健康、健康教育、居家照料等九大项目.计划用三年时间,每年实施三个项目,整体推动老年健康服务的个性化、个体化和精确化,老年健康产品的实用化、科技化和标准化,老年健康管理的信息化、制度化和系统化.
中国长期照护保险制度待建
“我们应该尽快建立老年人长期照护保险制度,以此达到壮大老年人的消费能力,进一步减轻养老后顾之忧.”在于长沙举行的中国（湖湘）国际养老产业高峰论坛上,全国老龄工作委员会办公室副主任、党组成员李耀东说.
国家卫生和计划生育委员会统计数据显示,2015年中国60岁以上的老人已经达到了2.2亿人,占总人口的16%左右,老龄化的速度较快.
李耀东介绍,经大量调查发现,需要长期护理的失能半失能老年人是最困难群体,他们大多无法依靠养老金来支付长期护理费用,许多老人不是自己苦苦支撑,就是子女轮流照护,其生活质量伴随失能程度而下降.
“由于老年人的护理消费能力不足,一些投资者偏好高收入老年人,或者借养老之名行房地产开发之实.”李耀东认为,中国有必要借鉴德国、日本、韩国等国的经验,建立长期照护保险制度,增强民间资本投向养老服务业的信心.
据了解,在目前的《社会保险法》中,并没有长期照护保险的规定.李耀东说,建立照护保险制度完全符合社会保险的立法宗旨,是对现行立法内容的必要弥补,应尽快制定政策性文件或行政法规,出台相应的行动方案,可以在公职人员中先行先试.
李耀东表示,专业护理人才的缺乏是制约养老服务业发展的重要因素.当前,一些养老机构聘用的服务人员大多是年龄偏大、文化程度偏低且缺乏专业训练的人员；许多低龄退休人员却无所事事,或只担当做家务、照看孙辈的角色,缺乏新的途径参与社会生活.
李耀东认为,应积极开发老年人力资源,建立老年人志愿服务机制,倡导低龄、健康的老年人参与志愿服务,促进老年人之间互助养老.高峰论坛上,其他与会专家也发表主题演讲,探讨如何聚集和吸引全社会力量与政府携手推进养老事业发展,如何将老龄化危机转化成新的发展动力,并深入讨论养老产业新模式的探索与发展.
长期照护保险,国际经验可循
放眼今天全球,几乎所有的工业化国家都制订了长期照护相关的政策,开发和实施了相关的项目.这些项目已经成为一个社会卫生和福利服务体系的一个组成部分.尽管各国对“长期照护”概念的界定还存在一定的差异,但是立法者或政策制定者们普遍的共识是长期照护应该包括健康保健、社会服务、住房、出行交通、生活支持性服务、以及这些服务的整合,这些服务应该帮助那些失能或失智者们尽可能维持独立生活状态.这些服务可以由服务机构来提供,也可以社区服务组织提供,甚至入户提供.
大多数人口老化的国家都经历了从侧重机构服务到鼓励社区和居家服务的过程,社区和居家照护服务通常被认为是家庭照顾最有效的补充.这些政策之所以能够得到比较顺利的落实,通常是因为国家通过立法改变了传统的受制于预算的服务项目提供方式,把长期照护服务以保险项目的方式组织了起来,赋予了公民在必要时获得服务的权利.通过立法来组织和实施长期照护保险的经验无疑对中国养老服务政策的制定有着重要的启示.
一、长期照护保险法案的基本内容
由国家立法组织长期照护保险在越来越多的国家已经成为现实.国家立法的内容通常会包括如下方面：作为法案基础的法律框架、保险提供者、受益目标人口和受益资格、受益资格的评定、照护受益、法定计划的具体操作实施、资金筹集、覆盖面的确定、费用控制.
法律框架
长期照护保险立法需要以个人权利为基础的基本法律框架,这个法律框架的形式一般为特别法案；法案一旦生效,一般都是覆盖所有需要长期照护的人口.为了覆盖所有人口,有的国家会通过两个或三个类似的法案.如奥地利就有两个法案,一个联邦法案,覆盖了90%的人口；另一个省级法案,覆盖10%剩下的人口.除了覆盖全人口外,长期照护立法还须具备提供全面服务的特征.荷兰曾是世界上最早制定长期照护法案的国家,在1968年最初立法时其法律框架只限于支付护理院照护费用.到1989年,其立法规定的服务就扩大范围到包括提供社区、居家护理和家庭帮助服务.其他在90年代以后立法的国家在一开始就建立了包括多元服务在内的立法框架.
服务体系和保险提供者
法律在设计长期照护体系时可以是把它作为社区卫生和福利服务的一部分来组织,也可以把它作为一个单独的社会项目来组织.长期照护服务供给体系的原则是个人权利,并且权利的实现不受财政预算的制约.依法负责提供照护的机构,或者可以被称为照护保险提供者的机构,通常是国家卫生或福利体系的一个组成部分.在奥地利,劳动、卫生和社会事务部是保险机构；德国的保险提供者是众多特殊照护基金；在日本,照护保险提供的责任是由市政府和国家卫生和福利省共同承担的；以色列的法律规定长期照护保险是社会保障体系的一个组成部分,提供保险的责任是国家保险所.在荷兰,长期照护保险提供者是卫生、福利和体育部.这些国家负责长期照护保险的机构都同时承担提供其他卫生服务的责任,但是长期照护却是独立的项目,无论是在组织上还是在筹资上都不和已有的卫生保险项目混为一谈.
受益资格
长期照护保险法案中需要详细地制定法律受益条件.为此,需要解决这样几个问题：首先是长期照护服务的立法项目所针对的目标人口是否应该在年龄上设限.他们通常应该有三个可能的选择：①针对所有年龄的人；②为不同年龄群体制定具体的长期照护法规,或设立单独的资格标准和受益水平；③法定长期照护服务的提供只针对某个具体年龄段的群体.在奥地利、德国和荷兰,长期照护法案的受益面包括几乎所有年龄的人.日本的法律覆盖的是40-64岁的老年病患者和所有65岁以上的人.而以色列的社区长期照护保险法则只覆盖60岁以上的人.
除了年龄问题外,失能程度是另一个需要解决的问题.法定的长期照护服务对象是否只限于重度失能的人们,还是需要包括那些不太可能进入护理机构的中度失能者.如果费用总量是固定,为少数重度失能者提供更多的照护和为失能程度不同的多数人提供较少量的照护,照护费用的总量是差不多的.通常,健康和功能状况都是资格评定的重要标准,即失能程度决定受益资格.失能包括身体失能（日常起居困难）、心智失能（认知困难）和感官失能（视力或听力障碍）等.失能程度被换算成需要照护的程度,决定一个人每天或每月需要帮助的小时数量.
第三个问题是应不应该把个人收入水平作为资格审查的条件.如果立法的原则是普惠全民,就不应该以收入水平作为受惠资格条件.这样做的一个好处是避免了收入审查通常导致的受益人被歧视.但是另一方面,如果立法规定只帮助收入较低的人口,就有可能为那些有受益资格的人们提供更多的服务,或是降低费用支出.
最后一个问题是有无家庭成员和亲属照料是否成为资格条件.如果排除有家庭成员照顾的人,法定的服务肯定就会更集中的提供给那些最需要帮助的人.然而另一方面,如果向家庭成员提供帮助,就可以使他们有能力在更长的时间里照顾需要照顾的家人,也体现了社会对他们所做付出的承认.现实中,大部分已经立法的国家都规定,无论家里是否有人帮助照料,都不影响资格的获得.有时可能会影响获得服务的程度.
收益资格的评定
建立了标准以后,就需要建立资格评估和测量的程序.资格评定程序的建立需要解决评估工具、需求水平的界定、评估责任以及执行评估的专业人员问题.首先是评估工具的问题,即是要求使用全国统一的标准评测工具,还是允许地方、甚至是评估执行人选择的评估工具.
立法不仅具体规定受益资格条件,还要规定不同等级的受益资格.通常受益资格等级会被换算成申请者每月或每天期待获得照护服务的时数.以色列资格等级分为两级,相当于受益人分别每天得到2.5和6.5小时的个人日常生活照护服务的；德国分,相当于每天服务提供时数分别从1.5到5小时.
由谁来负责执行资格评定是一个重要问题.通常这个责任会有保险机构或独立机构来承担.依法由独立机构来承担资格评定的工作可以保证评定的客观性、自主性和统一性.在日本,评估是直接由市政府负责的,而具体评估执行者则是照护管理者.在资格评估的过程中,专业人员的作用显然是法律关注的一个问题.资格评估由单一专业人员来做,还是由多专业团队来做通常取决于资格标准性质.如果资格标准比较狭窄和具体,有某个专业的人员来完成就可以了,这样可以节省成本,但是很有可能会出现专业偏见：如果标准比较宽泛,就需要采用多专业团队的方式,这样虽然可以减少专业偏见的发生,但是成本比较高.无论如何,立法者需要在两种方式的利弊中进行权衡.
照护受益
关于照护服务受益的问题,立法需要考虑的是服务的供给方式、法律所涵盖的主要服务类别、以及受益水平.在考虑服务提供方式时,有三种可供选择的基本供给形式；实物服务、无限制补贴、和有限制补贴.无限制补贴是由受益人决定如何使用得到的,他可以用这笔钱购买服务,也可以用它来支付提供照料的家庭成员,甚至可以用它来补贴家庭开支.有限制的补贴则必须被用于购买服务,受益人必须为购买服务提供证明.在立法初期,这些国家基本上都规定实物服务为主要的受益形式.随着需求的多样化发展,近年来补贴逐渐成为一种补充形式.
长期照护服务立法需要决定提供哪些服务和不提供哪些服务.在有些国家,法律涵盖的服务只包括社区服务,另外一些法律只包括机构服务,还有法律二者兼顾.二者兼顾的优势在于可以比较灵活根据个人的情况提供最适当的服务.依法提供的社区服务其范围可宽可窄.范围较窄的社区服务包括个人日常生活照料、居家改造、家庭病床、或替换家庭照护者的缓解服务等.范围较宽的社区服务给予受益者更多的服务选择,从而使其获得的服务更有针对性.每个国家在法定服务提供的设计上都有所不同,但基本上都包括了社区服务的提供.
立法要为受益水平设置上下限度.有的法定受益水平之间的差异很大.如奥地利,最高受益水平和最低受益水平可以相差10倍,在日本相差6倍.此外,受益形式不同,受益水平也会不同.补贴的货币价值要低于实物服务.德国的补贴只相当于实物服务价值的45%-53%;以色列的补贴只相当于实物服务价值的80%,而且还必须在所需服务不存在的情况下才能得到补贴.
在为老年人和残疾人提供长期照护服务的同时,也需要避免立法规定的服务提供替代家庭照料.法律需要对个人和家庭资助和提供服务的责任做清楚的规定,长期照护保险法案的实施意味着国家承诺减少家庭照护的负担,但绝不承诺替代家庭的角色.有证据表明社区照护服务极大地减轻了家庭照料者的负担.当家庭照料者有了更大的服务选择空间,意识到他们依法可以获得帮助时,他们能够一如既往地为亲属提供照料.
法定项目的造作
法律不但要设计服务项目,还需要考虑项目的具体操作.要使项目可操作,就要解决服务可得性、服务计划责任和服务质量保证这三个问题.在大多数已经立法的国家,立法的共同原则就是选择扶持社区照护和居家照护服务,降低机构服务使用率,要做到这点就要保证服务的供应.为了鼓励人们提供服务,所有的法案都尽可能为私人部门进入长期照护市场清楚障碍,促进服务提供者之间的竞争.这样一来,法律就使盈利机构能够和政府机构和非政府组织一样地参与服务提供.当然,法律期待提供服务的机构能够维持高专业水准,以有效以及成本·效益核算姿态提供服务.为保证服务质量,规范是不可或缺的.
长期照护服务市场的形成并没有解决受益人服务选择的问题,因为长期照护服务的需求者通常需要多种和综合的服务,法律为此要求制定符合受益人需求的照护计划.制定照护计划的责任依法可以是受益者个人和家庭,如奥地利；也可以是第三方,如日本的照护管理者.即使是第三方负责制定照护计划,也会充分听取受益者个人和家庭的意见.另外,制定照护计划的人或机构必须和资格评估机构完全分开,只有如此,才能保证评估结果的客观性.
服务质量的保障需要通过一些机制来实现.这些机制包括对正规和非正规服务人员的培训和监管,根据标准审查服务提供者的资质,建立和实施质量标准规范,帮助制定照护计划,开发信息系统监控服务过程和结果.由于立法的国家都在鼓励盈利部门参与提供服务,有效地质量保证就有其必要了.但是上述这些机制并不能解决所有问题,例如,在提供补贴的情况下,质量保证究竟是什么意思还需要界定.所有这些国家的立法者无不强调有必要制定更清晰的质量保证标准,增加规范.
资金筹集
长期照护法律受权的服务资金来源可以是多元的,包括特殊社会保险缴费、税收、个人缴纳的服务使用费,或是这几种来源的不同组合.有些国家依法建立了特别保险基金,这种基金通常会得到了公共财政和个人使用费的补充,同时独立于已有的其他卫生和福利服务筹集项目之外.特殊保险基金的来源主要是个人依法缴纳的保险费,按一定的税前收入比例,由雇员和雇主分担.那些已经退休的人,法律可以免去他们缴费的义务,或可以从他们的退休金中扣除比例低于一般缴费水平的保险费.
在有些国家,政府依法会从税收中拿出一定的资金参与长期招呼保险资金的筹集.各国财政资金在长期照护保险基金中的比重差异很大,奥地利为100%,日本为50%,以色列为20%.各国的法律都要求个人参与支付服务使用费用,有的国家要求受益者参与支付所用的全部服务,有的则要求参与支付部分服务.法律之所以这样规定是借此控制成本,当然另一方面也有可能阻碍人们获得他们需要的服务.
覆盖面
覆盖面或受益面指的是依法受益人口数量和其在总人口中所占比例.例如,在奥地利,长期照护法案受益人约为总人口的4%,其中83%的人为61岁以上,占61岁以上人口的17%.又如,德国的受益人在总人口中的比重约为2.2%,78%的受益人年龄在65岁以上,约为老年人口的9.6%.
费用控制
长期照护在不同的国家依法支出程度各异,占GNP的比重从0.36（以色列）到3.6%（荷兰）不等,一般会超过GNP的1%.所有已经立法的国家都面临着一个挑战,就是如何在满足照护需求的同时控制费用.立法者们寄希望于有更广泛的社区和居家照护服务,以减少医院和护理院服务的使用.因为这些机构服务的成本要高于社区和居家照护服务的成本.
二、主要经验启示
一些国家的立法经验,特别是在基本立法设计和策略措施的选择方面,对中国老年福利政策具有启示意义.
首先是这些国家的长期照护法案在确定需求满足范围和承诺提供受益水平方面是十分明确的.这种明确的法律规定反映了社会对失能个人、家庭、和国家角色的期待和评价.公众对国家承担帮助失能者个人和家庭责任已经达成共识,赋予失能者获得社会帮助的权利是立法的任务.国家以法律的形式做出承诺,包括为长期照护服务筹集更多的公共资源,以满足失能者生活需求：建立长期照护服务体系,整合居家和机构照护、社会和卫生服务,提供连贯生命过程的失能照护：给与社区服务更多的资源以平衡社区服务和机构服务：由政府直接为长期照护提供资金支持,使服务的获得不再受制于地方资金和政策；提供更多可供选择的服务种类和服务提供者,使失能者有更大的能力消费照护服务；通过补贴或提供缓解服务的方式与家庭照护者分担照护负担,从而鼓励他们能够继续照顾失能的亲属.
法律的承诺必须兑现.国家需要采用有效的措施来兑现法律的承诺.措施之一就是鼓励营利的服务机构和组织进入长期照护服务市场,扩大服务的可得性.这是因为,立法者普遍关注失能者,特别是失能老人,能否得到所需服务的问题,并且认为能否得到服务是成功提供服务和有效利用资金的前提.措施之二是在增加服务提供者数量和服务种类的同时,鼓励服务质量的竞争,抑制服务的竞争.在通常的情况下,只要服务相对固定,在服务消费领域就能有效地避免了出现贫富分化的现象,同时,也能够体现政府控制成本的意图.措施之三是制定基本失能分级标准、受益水平的上限、以及一定的自费比例,以便控制成本和费用.甚至还可以把是否有家庭成员帮助（如荷兰）或家计审查（如以色列）作为受益条件.在法律授权的情况下,有许多可供选择办法能够控制成本和费用.
最后,还有一个重要的措施是对的受惠设置上限.法律授权为较大数量的人口提供基本的照护服务,而不为少数人提供大量的服务.这不仅体现了立法对平等的追求,也意味着法律不承诺满足所有的需求.
来源：中新网、沃保网
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