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医院-家庭早期干预模式对早产儿神经发育的影响
摘 要目的：探讨医院-家庭早期干预模式对早产儿神经发育的影响.方法：选取我院2014年1月~2015年12月NICU收治的早产儿152例,采用随机分组法等分为观察组和对照组,观察组采用医院-家庭早期干预模式,对照组采用常规护理干预模式,使用全身运动质量评估家庭录像法在早产儿足月后1个月（扭动阶段）、足月后2个月及6个月（不安运动阶段）对两组患儿的神经发育进行评估.结果：观察组患儿在扭动阶段及不安运动阶段的神经发育状况均优于对照组,两组差异具有统计学意义（P<0.05）.结论：医院-家庭早期干预模式对早产儿神经发育具有促进作用,适宜在临床广泛推广.
关键词医院-家庭早期干预；早产儿；神经发育
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.038
随着医疗技术水平的提高,早产儿的出生率及存活率有大幅提高［1］.但根据复旦大学儿童医院新生儿科的随访显示,NICU存活的早产儿中脑瘫发生率为4.3%［2］.新生儿在出生6个月内,脑组织仍未发育成熟,此时大脑的可塑性大、代偿能力强,早期干预能够有效促进早产儿神经发育,具有较高的临床意义［3］.但是早产儿出院后家庭照顾不能很好的延续住院期间的早期干预,使得早产儿的神经发育达不到预期的理想效果.2013年我科开始对早产儿开展一系列的早期护理干预并在模拟家庭环境中为早产儿主要照顾者提供教育指导,在早产儿足月后1个月、2个月及6个月时使用信度、效度较高的全身运动质量评估家庭录像法进行科学的随访评价,结果发现医院-家庭早期干预模式对早产儿神经发育有较好效果,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2014年1月~2015年12月NICU收治的早产儿,纳入标准：（1）胎龄＜37周.（2）出生体重＜2000 g.（3）新生儿听力筛查两耳均通过.（4）出院后的主要照顾者为母亲或者父亲,其精神正常.（5）家庭居住地为东莞市.排除标准：（1）新生儿脑室内出血Ⅳ级.（2）先天畸形患儿.（3）需长期使用呼吸机维持的患儿.（4）患儿出院后的主要照顾者不固定（照顾时长小于3个月者）.根据纳入、排除标准,遵照家长知情自愿原则,最终入选152例早产儿,采用随机分组法将其等分为观察组和对照组.观察组中男40例,女36例；胎龄（31&plun;3.62）W；出生体重（1.51&plun;0.32）kg；Apgar（8.01&plun;1.38）分.对照组中男49例,女27例；胎龄（32&plun;3.11）W；出生体重（1.54&plun;0.28）kg；Apgar（7.88&plun;2.10）分.两组患儿性别、胎龄、出生体重、Apgar评分等方面比较无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法
1.2.1对照组采用常规护理干预模式.每日擦浴后护士在保温箱内给患儿抚触10~15 min,模拟母亲子宫内环境提供鸟巢式护理,母亲将母乳挤入奶瓶交予护士喂养患儿,每日10∶00、16∶00在治疗护理结束后提供家属探视,探视方式为隔窗探望,在患儿出院前发放宣教资料,指导基本喂养及护理方法,告知家属患儿出现异常情况的表现及应对方法,播放0.5学时的全身运动质量评估家庭录像的拍摄方法及注意事项.
1.2.2观察组采用医院-家庭早期干预模式,具体如下：（1）成立模拟家庭病房.模拟家庭病房设置将家庭环境与医疗环境进行融合.将医疗用物如心电监护仪、中心氧源、中心负压、抢救车等自然融入家庭环境,家庭环境布置包括双人家庭用床、床头柜、电视机、沙发、独立卫生间、常用家庭物品（泵奶器、奶瓶消毒用具、哺乳枕等）,两个家庭可共用同一间家庭病房,中间使用床帘间隔.（2）建立早产儿电子信息档案.包括出生时胎龄、体重、身高、头围、Apgar评分、主要照顾者、家庭经济收入、家庭居住地、、主要照顾者微信号等.（3）医院早期干预措施.①视觉、听觉、感官刺激.早产儿出生24 h后,生命体征稳定,沐浴后置于辐射台使用改良简易经络法对患儿进行10~15 min按摩抚触,在抚触过程中播放患儿母亲的心跳声或温柔的话语（如摸摸小手、妈妈爱你、动动小脚、宝宝快长等“妈妈语”）,播放器距患儿两耳13~18 cm,声音控制在40~50 dB；使用直径为15~20 cm红色小球在患儿眼前缓慢的左右摆动,引起患儿的视觉反应；轻轻震动或摇晃患儿双髂部,每天2次,每次5~8 min,进行前庭运动刺激.②建立正常的睡眠周期.婴儿期是人类睡眠/觉醒模式发展形成的关键时期,完整睡眠结构是儿童中枢神经系统成熟的关键时期［4］,但NICU病房内24 h如昼,嘈杂的仪器声、医护交谈声均不利于早产儿建立完整的睡眠周期.我们在采用鸟巢护理的基础上于20∶00后将病室灯光调暗（以不影响医护工作为宜）,所有声响均控制在20 dB以下,对于夜啼的患儿在评估非生理需求后给于安抚（如护士将示指放入患儿手中,轻轻晃动或轻拍患儿肩部）.③建立正确的喂养方式.母乳是婴儿最好的天然营养品,在哺乳过程中母亲跟婴儿通过皮肤接触、目光交流能够更好的促进早产儿神经系统的发育,但是由于考虑早产儿抵抗力、病房管理等诸多问题,以往的NICU病房管理采用全封闭式.本次研究我们在充分评估患儿生命体征、吞咽能力正常,患儿母亲经七步洗手法、穿脱隔离衣考核合格后,每日11∶00、17∶00安排患儿母亲在模拟家庭病房予患儿哺乳,全程由专科护士进行监控.（4）医院-家庭过渡期干预.管床医师根据患儿病情开具预出院医嘱.①主要照顾者评估.管床责任护士对主要照顾者进行社会心理评估及照顾基本技能评估,对于评估合格的主要照顾者,管床责任护士根据患儿病情对其进行预约宣教.②宣教地点为模拟家庭病房,使用婴儿塑胶模型提供1学时的基本照顾技能（如喂奶、换尿片、洗澡等）、2学时的照顾技巧（如袋鼠式照顾、抚触、骨传导、睡眠-觉醒模式的建立方法、亲子互动游戏等）,观看1学时的患儿异常状况应急处理视频及家庭录像拍摄条件及方法,4个学时结束后由管床责任护士负责考核,考核通过后在模拟家庭病房完全独立照顾患儿24 h,经医护评估合格可以办理出院.③将患儿家庭主要照顾者纳入“健康小宝宝”微信群,告知其将宝宝足月后1,2,6个月家庭录像通过门诊复诊、上传微信、邮寄光盘等有效途径交于其管床医师.④出院后的动态宣教.每周周一科室宣教负责人微信上传喂养技巧、亲子游戏、教你读懂婴儿语等教育资料或视频,每周周六、周日10∶00~15∶00由2名NICU专科护士微信在线解答患儿家属喂养中出现的疑问.
1.3评价指标及标准使用全身运动质量评估家庭录像法在早产儿足月后1个月（扭动阶段）,足月后2个月及6个月（不安运动阶段）对两组患儿的神经发育进行评估.全身运动（general movements,GMs）质量评估是针对小婴儿新型的神经运动评估方法,能敏感地提示特定的神经损伤,能够十分有效地评估年幼儿神经系统功能［5］.GMs拍摄：采用数码相机依据GMs录像标准,调节室温26~28 ℃、光线柔和、环境安静,宝宝仰卧于铺白色床单且较硬的床垫上,尽力暴露全身,拍摄过程中宝宝情绪稳定,无哭闹.摄影者于宝宝脚侧使用相机支架固定相机进行不间断的10 min拍摄,拍摄高度距宝宝1.3~1.5 m,角度以45°为最佳［5］.录像由管床医师接收,在对录像文件进行如“姓名-住院号-足月龄”的文件署名后交由专人保管.GMs评估：由我科2名获得GM Trust培训合格证书的主治医师及1名儿科保健医师负责对早产儿的全身运动家庭录像进行评估,在此过程中不进行评估意见的沟通,3位评估意见一致即为最终结果,如出现分歧则使用标准盘校准Gestalt知觉确定最终评估结果.评价标准：扭动阶段评估结果PR（单调性）为可疑,CS（痉挛-同步性）为异常；不安运动阶段评估出现1次及以上F+（不安运动存在）则评估结果为正常,若2次结果均为F-（不安运动缺乏）评估结果为异常.
1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据双录入处理,计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验,检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患儿扭动阶段情况比较（表1）
2.2两组患儿不安运动阶段情况比较(表2)
3讨论
3.1医院-家庭早期干预模式值得临床推广全身运动由位于脑干的中枢模式发生器产生,可能由皮质脊髓束或网状脊髓束调节,如果这些结构有损伤,全身运动质量将受影响.早期干预能通过减轻或预防中枢模式发生器、皮质脊髓束或网状脊髓束的损伤来改善GMs的预后［6］.在本次研究中我们改变以往的病房管理理念、宣教模式,通过模拟家庭病房有效构建医院-家庭的过渡干预,确保早产儿在出生6个月内得到医院-家庭的系统、规格化干预,结果显示,观察组患儿在扭动阶段及不安运动阶段的神经发育状况均优于对照组,与马良等［6］研究结果一致.早期、持续、有效的干预能够促进早产儿神经系统发育,而医院-家庭干预模式是干预持续性、有效性的保障,值得在临床上广泛推广.
3.2实施有效的医院-家庭过渡干预近年早产儿、低出生体重儿死亡率明显下降,但存活中约10%~20%留有不同的神经系统后遗症［6］.有研究显示患儿出生后的6个月内为早期干预的黄金时期,能够有效降低早产儿脑瘫的发生率［7］.患儿出生后住院期间的早期干预由医院进行持续规范化实施,但当患儿出院后的早期家庭干预效果则难以保证,如何将医院干预有效的过渡到家庭干预成为促进早产儿神经发育的关键问题.在以往的研究中我们使用婴儿模型在宣教室为患儿家属提供宣教、发放宣教资料,但在近2年的回访中我们发现这样“纸上谈兵”的宣教起不到预期的效果.因此在本次研究中我们要求接受宣教的家庭成员必须是母亲或者父亲且能为患儿提供3个月以上的持续照顾,对主要照顾者进行严格的社会心理及照顾基本技能评估后根据评估结果提供个性化的健康宣教,宣教以照顾者理论实践为主体,经考核合格后在患儿预出院期经过24 h的模拟家庭生活评估,在这个24 h内主要照顾者会充分暴露家庭干预的个性化问题,并能够及时求助于专业医护人员,为出院后的早期家庭干预提供可靠的质量保障.
3.3方便、经济、系统、科学的评估工具是研究成果的保障在研究过程中我们应用预测脑性瘫痪的敏感度和特异度分别为100%和98%［8］的GMs质量评估,对医院-家庭早期干预模式进行了科学的评价.GMs质量评估操作简单、无需家庭经济支出、不受时间及地域限制却能有效的对早产儿进行神经发育状况的评估,因此患儿家属依从性高,本次研究中收到了152例患儿共456个全身运动质量评估家庭录像,该评估方法弥补了电话随访的不可视性,减轻了家庭随访医护人员的体力支出.GMs质量评估对医院-家庭早期干预做出了方便、经济、系统、科学的评价.
参考文献
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（收稿日期：2016-09-27）
（本文编辑白晶晶）
早产儿论文范文结:
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